整骨院のレセプト返戻対策を解説！返戻を少なく安定した整骨院経営へ

2021年11月2日配信

カテゴリ：: 経営

いつもお読みいただきありがとうございます。

株式会社船井総合研究所の鈴木です。

整骨院経営をする上でレセプト対応は、切っても切れない関係にあります。
レセプトの記載内容に「不備」や「誤り」等があった場合は、提出した保険医療機関にレセプトが差し戻されます。レセプトが返戻されると再請求する手間が増えるうえ、報酬を受け取る時期は通常よりも一か月以上遅延します。
安定した整骨院経営をするためには、レセプトの返戻はなるべく避けることが重要です。

そこで本コラムでは、返戻と査定についてそれぞれ詳しく解説し、それぞれどのような対応が必要なのかをまとめました。

①レセプトの返戻

レセプトの返戻（へんれい）とは、医療機関が提出したレセプトレセプトが医療機関に戻されることです。提出したレセプト記載内容の不備や誤りなどがあった場合、審査支払機関から差し戻されることを返戻といいます。

返戻されるレセプトには、返戻となった理由が記載された「返戻付せん」というものが添付されています。返戻されたからといって新たにレセプトを作り直すと、対象は再請求分なのか、以前のものが提出漏れで追加提出されたものか区別できません。
そのため、原則として返戻付せんが添付された返戻レセプトに二重線で訂正して再請求しないといけません。
返戻は、レセプトが一旦返却されることなので、返戻再請求をしないと返戻の請求分が整骨院へ入ってこないことになります。

②レセプトの査定

レセプトの査定とは、提出されたレセプトの項目に関して、過剰あるいは不必要などと処方内容が適切でないと判断し、対価報酬の請求自体を認めない、または減点して報酬の支払いをすることを査定といいます。その多くは減額になります。

レセプトの査定では一方的に減点されるうえで、減額分が差し引かれた報酬が支払われます。査定されたレセプトは返却されず再請求もできないため、返戻よりも厳しい扱いになります。

③レセプト手続きの注意点

整骨院でのレセプト返戻で最も多いのが事務手続きの間違いになります。
間違いが起きないよう一か月に一度、月初めには必ず保険証を提示していただき内容を確認しましょう

【返戻の注意点】

・氏名の記入

受診される方が家族の扶養に入っている場合にも注意が必要です。整骨院で施術を受けるのは、本人であることから自分の名前を書く方が多いです。患者さんが記入した後に、被保険者又は世帯主の名前であるか確認が必要になります。

・旧字と新字の相違

例えば「﨑」と「崎」や「高」と「髙」など同じ漢字でも旧字と新字があります。
患者様の保険証に記載のある漢字でのレセプト申請をしなければ返戻になってしまいます。
また、レセプトに記載する際の字体を崩し過ぎると読み取れない場合がございますので
ボールペンで楷書で記入していただくように患者さんにお願いしてください。

④レセプト再請求の流れ

返戻レセプトの再請求から報酬支払いまでの流れについて例を用いて説明いたします。

・7月分として請求されたレセプトは、8月中に審査支払機関と保険者によって審査

・審査の結果何らかの疑義があり確認が必要と判断された場合、9月初旬にレセプト返戻

・受け取ったレセプトの内容を修正し、月遅れレセプトとして9月10日までに審査支払機関へ再請求

※1 社会保険：毎月20日　　国民健康保険：毎月10日

・9月中に審査支払機関と保険者が再審査を行い、問題がなければ10月に診療報酬支払

⑤最後に
再請求は、社会保険の場合と国民保険で手順や、返戻される書類に違いがあります。

※2 ④の※1を参照

レセプト返戻についての書き方や注意点、流れを十分に理解して速やかな返戻業務を心がけましょう。
レセプト請求や返戻は毎月のように行う作業になるので、継続して行えば徐々に理解できる内容になります。
返戻を減らし、安定した整骨院経営を行っていきましょう。